La malattia mentale costituisce il nucleo critico dei saperi psy, ed è al centro di dispute riguardanti i criteri di demarcazione della psicopatologia. La malattia mentale pone problemi sulla relazione tra cultura e biologia, tra cervello e fenomenologia, tra coscienza e sociale, tra esistenziale e linguaggi possibili. Finora, nonostante la grande quantità di letteratura al riguardo, che attraversa la filosofia, la psicologia, la psichiatria, la medicina, la sociologia e altre discipline accademiche, non esiste ancora uno statuto epistemologico condiviso che definisca univocamente la natura della “malattia mentale”. Rimane un soggetto senza volto.
Lungi dall’essere un’entità naturale (natural kind) preesistente nel mondo, isolabile e misurabile oggettivamente secondo i canoni positivisti delle scienze naturali, si configura come una caleidoscopica costruzione storica, politica, culturale e istituzionale. Non possiede una ontologia autonoma al di fuori dei linguaggi che la nominano, delle pratiche cliniche che le danno forma e dei dispositivi di potere che la amministrano. Se si guarda all’interno del caleidoscopio, le prime immagini che ci appaiono sono quelle della sofferenza. Si vedranno poi, i riflessi del potere e del suo dispiegarsi simmetricamente.
Storicamente, i primi studi tassonomici sul comportamento umano avvengono tra la fine del XIX secolo e i primi decenni del XX secolo. Si sviluppa il modello biomedico che supera il modello mistico-religioso che ha preceduto la scienza moderna in Occidente, secondo il quale la malattia mentale rappresentava l’influenza di spiriti maligni. Questo modello concettualizzava la psicopatologia principalmente come iscritta nel corpo dell’individuo e causata da fattori che dovevano essere eliminati o trattati. In seguito, subentra il contributo della psicologia e dei suoi diversi modelli, dove i sintomi, per esempio, possono essere considerati come espressione di un conflitto intrapsichico e rappresentare un’ impasse nello sviluppo psicoaffettivo. Più in avanti, l’avvento del modello bio-psico-sociale della salute cerca senza riuscirci di integrare la dimensione sociale e culturale della malattia, venendo esso poi integrato in manuali come l’ICF e implementato nelle politiche sanitarie internazionali. Tuttavia, il modello bio-psico-sociale (spesso in relazione a cui ci si è illusi che fosse il punto d’arrivo di una domanda ancora senza risposta) non riesce a cogliere, come sviscerato dalle analisi di Paride Braibanti, la genesi storica e sociale della disabilità e a problematizzare le diseguaglianze sociali e le strutture di potere che contribuiscono all’esclusione delle persone disabili, non tenendo conto delle dinamiche sociali di potere.
Infatti, fenomeni sociali come malattia e salute sono un prodotto dell’attività umana, motivo per cui è necessario studiare il modo in cui tali fenomeni sono stati prodotti dagli attori sociali nel corso dei loro processi di interazione, ancor prima di cercare di misurarne le proprietà, studiarne le cause e proporre cure.
Un riferimento obbligatorio va a Franco Basaglia e a Franca Ongaro, ai Crimini di Pace, alla Maggioranza Deviante, a Salute/Malattia, alle Tecniche di Liberazione di Sergio Piro, alla psichiatria critica antistituzionale. La visione della malattia mentale, incasellata e ridotta a etichette artificiali diventa espressione delle contraddizioni del corpo-mente nel suo ambiente sociale, diretta espressione del suo essere sociale e necessariamente collegata a tutte le contraddizioni strutturali e sovrastrutturali dell’ambiente. Anche a Laing, per cui costituisce la unica e ultima via di uscita che l’organismo si inventa per poter vivere una situazione invivibile. Essa prende infatti forma in un contesto sociale e non può essere ridotta a sé stessa né al singolo, poiché nessun uomo né nessuna sua manifestazione esiste o è mai esistita da sola, né l’individuo è mai esistito nella storia come individuo a sé stante.
Il concetto di malattia mentale, superando le visioni iniziali essenzializzanti ed ancora spesso egemoniche del modello biomedico, e normocentriche della psicologia e medicina, esprime un possibile mismatch tra una forma di vita e il contesto sociale in cui è inserita. Non può esprimersi, non può essere, quindi diventa “vita di scarto”. Esiste una vastissima letteratura su trauma, psicopatologia e figure genitoriali, storia infantile. Ma non é ancora lo stesso rispetto a cosa fa il sociale rispetto a quella forma di vita. Il termine stesso di malattia mentale, infatti, risulta riduttivo. Riduttivo rispetto non solo al sociale, ma soprattutto rispetto all’esistenziale. Appare sensato quindi, rispetto a provare a concepirla come “cosa in sé”, comprendere come essa sia diventata ciò che oggi viene così definito.
Ma cosa è, quindi, la malattia mentale?
Rifacendoci alla lezione di Michel Foucault in storia della follia nell’età classica, la istituzionalizzazione e patologizzazione emerge storicamente non come una progressiva scoperta scientifica, ma come atto di esclusione e internamento biopolitico volto a confinare e limitare chi devia dalla razionalità produttiva. La lotta tra follia e ragione è una lotta tra biopolitica (medicina) e il folle, dove tale potere, che si estende su tutta la società, è una lotta attraverso cui esso si giustifica. L’unico modo del malato mentale per guarire ed essere libero dal dispositivo clinico è identificarsi con la razionalità che gli viene imposta da fuori. Foucault parla più avanti, in malattia mentale e psicologia, della malattia mentale come un fenomeno di natura regressiva. Per Blankenburg è la perdita dell’evidenza naturale. Per Frith è il disturbo della struttura dell’autocoscienza. Per Arieti, è regressione, di natura teleologica. Essa dunque ha un τέλος, un fine, che è il sollievo da uno stato di vulnerabilità insopportabile.
Ma cosa è la vulnerabilità?
Il cervello esiste, le vulnerabilità biologiche non possono essere negate, così come determinati comportamenti disfunzionali. Soprattutto, la dimensione della sofferenza, a cui bisogna dare risposta. L’antipsichiatria (come tappa storica dell’evoluzione del pensiero, probabilmente, inevitabile e necessaria per essere poi superata) ha spesso troppo semplificato la drammaticità del dolore che si puó vivere e sentire, sminuendo la realtà della sofferenza fino a, nelle posizioni più radicali, rifiutare l’entità nosografica della malattia.
Tuttavia, che si parli di malattia, vulnerabilità, dolore, esse sono variabili dipendenti dal contesto. La vulnerabilità ha una dimensione esistenziale, oltre che sociale, poiché rimanda a possibili e diversificate espressioni dell’essere di fronte a una difficoltà.
Ian Hacking parla del looping effect: le categorie diagnostiche creano modi di essere che, a loro volta, plasmano l’esperienza vissuta e l’autopercezione dei soggetti diagnosticati. Il soggetto in questione, quindi, avrà a disposizione un repertorio di sintomi a cui rifarsi per dare senso e nome alla sua esperienza soggettiva di sofferenza, finendo per recitare poi, nella accezione di Dahrendorf e Berger, uno specifico ruolo sociale. L’antropologia della salute e malattia, come ad esempio le analisi di Chiara Pussetti, ne mostrano la relazione con il linguaggio che la plasma. Le prospettive esistenzialiste di Binswanger e Jaspers, per la prima volta, propongono la dimensione del senso e modalità di abitare il mondo, o di diverse temporalità, in ottica husserliana. Il malato mentale come altro non comprensibile viene affrontato per la prima volta non per insensatezza ma per i suoi significati. Per il suo essere nel mondo e progetto di mondo e di vita.
Peter Zachar conia il concetto di generi pratici (practical kinds). I disturbi mentali non sono essenze naturali, ma dimensioni dai perimetri mutevoli e instabili, di dimensione liquida, la cui forma é data storicamente dalla società che individua e reifica in base ai suoi scopi. Nella modernità neoliberista, la sofferenza psichica viene infatti radicalmente privatizzata e depoliticizzata. Probabilmente, Mark Fisher ha descritto tale dinamica meglio di chiunque altro. Allo stesso modo, i contributi del Midlands Psychology Group. La dimensione della alienazione dietro al disagio viene scotomizzata, e la malattia e la sofferenza vengono relegate da dimensioni interindividuali a intraindividuali. La dimensione intraindividuale e puramente organicista esiste (con tutti i suoi bias essendo essa socialmente e politicamente osservata, studiata, prodotta e situata), ma mai esiste senza la sua dimensione interindividuale.
Recentemente, la fenomenologia enattivista e proposte come quella di Thomas Fuchs sulla causalità circolare superano possibili riduzionismi in un’ottica fenomenologica, come ad esempio il riduzionismo essenzialista del modello biomedico ai suoi esordi (soprattutto se si pensa, ad esempio, alla plasticità cerebrale e alla capacità dell’ambiente di modificare l’organizzazione neuronale del cervello) e delle sue ipotesi esplicative della malattia mentale (chemical imbalance, brain dysfunctions, ecc.), e psicologico su processi mentali disfunzionali o disturbati.
Nella prospettiva enattivista i processi psichici sono incarnati, intenzionali, legati al contesto e inseparabili dal mondo soggettivo dei significati e delle interazioni condivise, di cui non sappiamo se il livello biologico sia la causa, o semplicemente il correlato di ciò che avviene rispetto a ciò che sente, pensa e agisce l’essere umano. Questo approccio trova espansione nel lavoro di Sanneke de Haan. Nella sua Enactive Psychiatry, de Haan vede nella psicopatologia una alterazione complessiva del senso di affordance (le possibilità di azione e di senso che il mondo offre al soggetto), collocandola né “dentro” il cervello, né “fuori” nella società, ma emerge, usando termini gestaltici, nello spazio che nasce nell’ adattamento creativo del soggetto al proprio ambiente. In termini sociologici, é la anomia che Durkheim descrive, quando l’individuo non può trovare risposte, e la malattia del legame sociale diventa mentale, nel soggetto che non si allinea alla razionalità impostagli dall’esterno.
Come direbbe l’immenso Erich Fromm: chi sono infatti i “cosiddetti sani”? Sarebbe stato d’accordo Ronald Laing nell’identificarli in coloro che si ribellano?
In un altro polo di questo dibattito vi sono proposte come quella di Wakefield sulla relazione tra sofferenza/intralcio e valori sociali. L’autore propone un modello ibrido secondo il quale un disturbo (mentale) è una “disfunzione dannosa”. In questo modello, “dannoso” consisterebbe in un termine valoriale che si riferisce a condizioni giudicate negativamente secondo gli standard socioculturali, e “disfunzione” in un termine scientifico fattuale, basato sulla biologia evoluzionistica, che si riferisce al fallimento di un meccanismo interno nell’esecuzione di una delle sue funzioni naturali. Come suggeriscono i valori tradizionali, una determinata condizione è un disturbo mentale solo se, secondo i valori sociali, essa è dannosa e quindi merita, almeno potenzialmente, l’attenzione dei professionisti psy. Per Wakefield, quindi, esiste la disfunzione e la conseguente limitazione che una persona può soffrire, ma questa diventa malattia mentale quando il corpo-mente non si inserisce nelle aspettative socio-culturali, venendo giudicata negativamente. Vi è quindi un ulteriore passo, rispetto alla limitazione personale di un individuo sofferente, che è il giudizio di valore che la malattia mentale porta con sé.
Approfondisce in maniera simile il concetto di impedimento o intralcio (impairment) Flavia Monceri, rifacendosi al modello sociale della disabilità e ad autori come Mike Oliver. L’autrice conclude: esiste sì la menomazione e la necessità dell’intervento sanitario, ma essa poi diventa disabilità, o meglio disabilitazione, in quanto effetto del rapporto tra il soggetto e l’ambiente, come approccio, servizi e possibilità di accesso o meno.
Il malato mentale, così come il disabile, è qualificato in termini negativi e in termini di sottrazione. Ovvero, rispetto a una norma e a una normatività in relazione a cui devia, più che per un connotato specifico. Essi diventano recipienti di tale connotazione come frutto di meccanismi di potere in cui l’individuo in questione va curato e riabilitato per il motivo di non poter poi, in ultima analisi, svolgere adeguatamente determinati ruoli sociali. È il sick role di Talcott Parsons.
Cosa comporta e legittima il passaggio da sofferente, persona con impedimento (impairment), a malato (mentale)?
La risposta a tale domanda è socio-politica. Di fronte a questa violenza istituzionale, è neccessario esplorare narrazioni alternative per evitare il comodo e illusorio culto di entità astratte e irraggiungibili. Il confine tra categorizzazione e ascrizione alla categoria di malato è un passaggio biopolitico, di gestione della popolazione e dei rischi, come nella complessa elaborazione di Robert Castel. In particolare, nel quadro delle attuali politiche neoliberali, non è solo fuga dalla diversità e dalla natura umana (o la fuga dalla libertà di Erich Fromm), ma la aporofobia di Adela Cortina, ovvero paura e fuga da ciò che non si sa come gestire, da ciò che viene percepito come disturbante. Passare da sofferente a malato — quindi non adatto, non assimilabile, non incastrabile secondo i meccanismi del lavoro produttivo, non collocabile negli ingranaggi capitalisti e da cui quindi trarre il relativo profitto — è la inevitabile fine che la modernità offre a questa forma di vita che rigetta in quanto “devianza”. Malato mentale diventa quindi chi, nel sistema sociale, diventa, come direbbe Paccino, “merce invendibile e malvenduta”. Tuttavia, la malattia mentale stessa, non può essere merce.
Non esistono, forse, altre possibilità di concepire tale forma di vita? Perché non limitarsi a chiamare “sofferente” colui che viene designato come malato mentale? Perché quella che viene definita malattia mentale non può essere una possibilità di un’esperienza di appropriazione del corpo e della vita? Perché non considerare la malattia mentale come forma di dissenso esistenziale e di impossibilità di inserimento e riconoscimento in un determinato sistema sociale? Perché, come diceva Giuseppe Bucalo, considerare qualcuno malato mentale perché vive cose che non conosco e crede in cose che non condivido? Esiste un modo sano di percepire la realtà o ci sono possibilità di percezione infinite? Perché malati e non santi, o pazzi o illuminati? Forse ciò che più inquieta è che ciò sia possibile. Che uno dei principi su cui si fonda il comune senso del reale possa essere fatto a pezzi in un attimo, come ci ricordano i suoi lavori sulla malattia.
La storia della malattia mentale è infatti la storia del punto di vista della medicina, degli psichiatri, degli psicologi, del potere e delle sue politiche. I manuali diagnostici in uso e le loro categorie nosografiche non sono state costruite includendo il punto di vista emico degli attori sociali in questione. Come possiamo pensare di sapere cosa sia l’autismo senza che esista parola in merito dei propri individui con diagnosi di autismo? E cosa sia la schizofrenia? Come si può descrivere una soggettività senza considerarne il punto di vista interno? L’ingiustizia epistemica di cui parla Miranda Fricker si concretizza così nel soggetto che sperimenta sofferenza (che diventa malattia mentale e passa poi ad essere soggetto inadeguato nel suo sistema) e tramite l’egemonia del dispositivo e sguardo clinico vede la sua parola invalidata ed etichettata come, ad esempio, sintomo (bisogna citare il posizionamento di Jung di fronte al sintomo, concepito in ottica finalistica, da vivere fino in fondo più che da correggere o curare, per la propria individuazione), disfunzione, delirio, mancanza di insight. Spesso, molto banalmente, inadeguatezza rispetto a norme, senza che vi sia danno/sofferenza verso altri o se stessi. L’ingiustizia è anche sul piano ermeneutico: l’individuo diagnosticato e quindi iscritto al ruolo sociale di sick role non può significare la sua stessa esperienza perché non trova spazio rispetto al monopolio ed egemonia dei sistemi diagnostici reificanti in uso. Inoltre, la norma, non è null’altro che una costruzione sociale.
Certamente, la drammatica dimensione della sofferenza necessita dell’intervento e supporto sanitario, dello sguardo e contributo sociologico, economico, di tutto ciò che sia necessario per il benessere della persona, che decide spontaneamente per se e non per allineare il soggetto rispetto a determinati standard normativi e produttivi. Tuttavia, la domanda è un’altra: cosa fare e che nome dare a tutto ciò?
La malattia mentale può essere, in ultima analisi, identità e affermazione di sé?
Prospettive emiche come ad esempio i mad studies, critical autism studies, critical adhd studies, le prospettive della pedagogia critica sui DSA, hanno sovvertito una pratica unilaterale di tipizzazione e definizione, proponendo, ad esempio, cultura autistica, o essere un voice hearer. In maniera simile, anche il modello sociale della disabilità e il paradigma della neurodiversità, i movimenti delle persone disabilitate e neurodivergenti. In tale ambito, pensando e sognando rispetto a una pratica immaginativa che un giorno può diventare realtà: e se le diagnosi diventassero culture e modalità esistenziali? E se la malattia mentale rappresentasse il fallimento sociale, politico e sanitario di non riuscire a dare un senso a qualcosa che ci sfugge? (Ovviamente, tale discorso non riguarda i comportamenti antisociali, aggressivi, malevoli, distruttivi, che creano danni, dove manca la dimensione dell’altro). Non è possibile fare null’altro che iscrivere al registro degli inadatti colui che soffre e sperimenta una modalità esistenziale che non riusciamo a tollerare per l’incertezza che provoca? Si deve per forza gestire e liquidare tale angoscia attraverso pratiche di classificazione?
Non si tratta di invalidare le analisi e informazioni di cui disponiamo finora, ma, parafrasando Foucault, affrancarle dai miti da cui né Janet né Freud hanno saputo decantarle. Come indica Foucault in psicologia e malattia mentale: “si pongono allora due problemi, in che modo la nostra cultura ha finito con l’attribuire alla malattia il senso della deviazione, e al malato uno statuto che lo esclude? E in che modo, malgrado questo, la nostra società si esprime in quelle forme patologiche nelle quali si rifiuta di riconoscersi?”.
La fuga dalla libertà di cui parla Eric Fromm è anche questo. Urge attiva rinuncia alla illusione, che la attuale pratica e teoria clinica porta con sé, su una quasi diversità ontologica, quella di cui tratta Eleonora di Adamo nei suoi studi sulla cura, rispetto invece a una diversità qualitativa o continuum di differenze, per cui il malato mentale viene reificato e cosificato in individuo portatore di un ipotetico allontanamento irregolare rispetto alla norma e una specifica razionalità dominante. Altrimenti, l’atto terapeutico e la cura non saranno centrate sull’esistenziale, sui desideri, sogni e decisioni dell’individuo, sulla liberazione dalle contraddizioni socio-economiche, ma saranno continuazione e appendice della violenza del potere, del reale neoliberale e delle sue illusioni.
Immagine in apertura: Marco Cavallo, disegno della scultura, in legno e cartapesta, realizzata nel 1973 all’interno del manicomio di Trieste. Opera collettiva realizzata da Vittorio Basaglia e Giuliano Scabia, Federico Velludo, Ortensia Mele, Stefano Stradiotto, Peppe Dell’Acqua.
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